Психиатрическая помощь — специализированная медицинская помощь, в том числе психотерапевтическая, психоневрологическая, наркологическая, сексологическая, включающая в себя профилактику, диагностику, лечение психических расстройств (заболеваний) и медицинскую реабилитацию пациентов. При этом пациент — это лицо, страдающее психическим расстройством (заболеванием), лицо, совершающее действия, дающие основания предполагать наличие у него психического расстройства (заболевания), лицо, обратившееся за оказанием психиатрической помощи, лицо, получающее психиатрическую помощь (абзацы 7 и 10 ст. 1 Закона Республики Беларусь от 07.01.2012 N 349-З «Об оказании психиатрической помощи»).

С 15 мая 2015 г. вступило в силу постановление Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.03.2015 N 19/28, которым утверждены Межотраслевые правила по охране труда для организаций, занятых оказанием психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями) (далее — Межотраслевые правила), в которых изложены общие требования по охране труда для организаций здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь; требования к территории; требования к зданиям, помещениям, рабочим местам; требования по охране труда при оказании психиатрической помощи.

Данные требования направлены на обеспечение здоровых и безопасных условий труда медицинских работников и иных работников организации, занятой оказанием психиатрической помощи, и обязательны для исполнения всеми нанимателями при осуществлении деятельности по оказанию психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями), лицам, совершающим действия, дающие основания предполагать наличие у них психического расстройства (заболевания), лицам, обратившимся за оказанием психиатрической помощи, лицам, получающим психиатрическую помощь.

Нормативно-правовое регулирование

В организациях, занятых оказанием психиатрической помощи, должны соблюдаться требования:
— Межотраслевых правил;

• Межотраслевых общих правил по охране труда, утвержденных постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 03.06.2003 N 70;
• Правил по охране труда в организациях здравоохранения, утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.06.2009 N 64;
• Санитарных норм и правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям здравоохранения, оказанию медицинских услуг, в том числе по косметологии, а также к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.10.2013 N 107 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям здравоохранения, оказанию медицинских услуг, в том числе по косметологии, а также к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», Гигиенического норматива «Допустимые значения санитарно-микробиологических показателей воздушной среды помещений организаций здравоохранения разных классов чистоты» и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь и отдельного структурного элемента постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 3 ноября 2011 г. N 111″ (далее — СанПиН N 107);
• Санитарных норм и правил «Требования для учреждений социального обслуживания, осуществляющих стационарное социальное обслуживание», утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2013 N 136 (далее — СанПиН N 136).

Обеспечение оптимальных условий труда

Основные требования	Их реализация
К территории	Требования к территории организации здравоохранения и земельному участку, на котором она располагается, приведены в п. 11 — 13 СанПиН N 107, главе 2 Межотраслевых правил. В частности, территория должна быть ограждена по всему периметру, освещаться в ночное время и содержаться в чистоте и порядке. Для прохода на территорию устраивается проходная. Кроме того, на территории психиатрического стационара необходимо предусматривать специально оборудованные участки для прогулки пациентов, при необходимости огражденные. Участок, на котором располагается организация здравоохранения, должен быть удален от источников воздействия биологических и химических факторов, а также от мощных источников воздействия физических факторов с учетом обеспечения установленных уровней шума
К лечебным корпусам и помещениям и их оснащению	Архитектурно-планировочные и конструктивные решения зданий и помещений организаций здравоохранения, в частности занятых оказанием психиатрической помощи, должны соответствовать требованиям технических нормативных правовых актов (ТНПА) и обеспечивать (п. 21 СанПиН N 107): оптимальные условия пребывания пациентов; оптимальные условия труда и отдыха работников; соблюдение требований противоэпидемического режима при проведении лечебно-диагностических мероприятий; четкое зонирование отделений и цикличность их заполнения; упорядочение внутрибольничных потоков; надежную изоляцию пациентов с соматическими и инфекционными заболеваниями; возможность свободного передвижения инвалидов и лиц с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата. Во вновь строящихся, реконструируемых больничных организациях здравоохранения многопрофильного назначения должно быть предусмотрено размещение в отдельных зданиях психиатрических отделений. Допускается размещение при архитектурно-планировочной изоляции в одном здании с другими отделениями организаций здравоохранения психоневрологических отделений (п. 23 СанПиН N 107). Устройство входов должно предусматривать возможность перемещения: мебели; оборудования; каталок, кресел-каталок, тележек; инвентаря, а входные двери должны иметь притворные механизмы и быть постоянно закрытыми. В специнтернатах объемно-планировочные и конструктивные решения здания, помещений и оборудования учреждения должны обеспечивать возможность пребывания и свободного передвижения физически ослабленных лиц (в том числе лиц, не способных к самостоятельному передвижению) и соблюдения санитарно-противоэпидемических мероприятий (п. 22 СанПиН N 136). Помещения в местах пребывания пациентов должны содержаться в чистоте и порядке. В организации, занятой оказанием психиатрической помощи, согласно п. 12 Межотраслевых правил должны быть приняты меры, исключающие доступ пациентов к служебным средствам связи, ключам от замков помещений, медицинской технике и изделиям медицинского назначения, лекарственным средствам, личным вещам работников, инвентарю, острым, колющим и режущим предметам, химическим веществам. Согласно п. 13 — 20 Межотраслевых правил светильники общего освещения в помещениях должны располагаться на недоступном для пациентов расстоянии. Палаты должны быть оборудованы дежурным (ночным) освещением с напряжением в питающей сети не более 42 В, а палаты круглосуточного наблюдения психиатрического стационара — специальными техническими средствами, имеющими функции аудио- и (или) видеозаписи, работающими в автоматическом режиме, а также иметь дверные проемы, не оборудованные дверными полотнами. Помещения, входные двери и входные проемы в лечебные палаты в целях исключения самовольного передвижения пациентов должны быть доступны визуальному контролю работников. Входные двери в кабинки и межкабинные перегородки должны быть оборудованы таким образом, чтобы обеспечивать доступность пациентов для визуализации. Все выступающие части труб и конструкций должны быть скрытыми. Лестничные пролеты должны быть оборудованы сетчатым страховочным ограждением и защитно-улавливающими сетками, выполненными в соответствии с проектной документацией, а окна в палатах круглосуточного наблюдения — распашными решетками и замками, исключающими свободное открывание окон. Кроме того, окна в таких палатах необходимо остеклять специальными небьющимися стеклами или укреплять специальной защитной противоударной пленкой (класса А). В специально предназначенных для курения местах, туалетных комнатах, палатах круглосуточного наблюдения, лечебных палатах допускается установка решеток в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов
К набору помещений	Порядок определения набора помещений организаций здравоохранения установлен главой 3 СанПиН N 107. В минимальный набор помещений для организации здравоохранения должны входить: вестибюль; кабинет приема; комната для работников организации здравоохранения; туалет; складское помещение; стерилизационная — при проведении стерилизации в организации здравоохранения. В минимальный набор помещений для самостоятельного кабинета консультативного приема в организации здравоохранения должны входить: вестибюль; кабинет приема (п. 25 СанПиН N 107). В специнтернатах архитектурно-планировочная структура здания учреждения предусматривает деление его на основные функциональные группы помещений: жилые; общественного назначения (обеденные залы, физкультурно-оздоровительные помещения, комнаты для отдыха, игровые (для детей-инвалидов)); учебные (при необходимости для детей-инвалидов); медицинского назначения; пищеблока; административно-хозяйственного назначения, в том числе прачечную (п. 23 СанПиН N 136). В соответствии с заданием на проектирование также могут быть предусмотрены: библиотека, плавательный бассейн, баня, хозяйственные постройки, закрытые веранды, солярии. Состав и площади группы жилых помещений определяются с учетом задания на проектирование и обеспечения минимального набора помещений, перечень которых представлен в п. 24 СанПиН N 136. Требования к размещению жилых помещений установлены п. 25, 26 СанПиН N 136
К размещению палат и других помещений	Пунктом 24 СанПиН N 107 запрещено размещение: 1) палат для пациентов в цокольных и подвальных этажах зданий организаций здравоохранения; 2) кабинетов врачей, процедурных, манипуляционных, перевязочных кабинетов в подвальных и цокольных этажах с отметкой пола ниже 0,5 метра от планировочной отметки; 3) централизованного стерилизационного отделения в подвальных этажах вновь строящихся, реконструируемых зданий организаций здравоохранения
К организации рабочих мест	Пунктами 21 — 23 Межотраслевых правил установлены требования к рабочим местам. Организация рабочих мест, находящихся в холлах и коридорах, должна обеспечивать: максимальный обзор пространства; обзор рабочего места хотя бы одним другим работником; безопасную эвакуацию работника с рабочего места в случае возникновения непосредственной опасности для жизни и здоровья, при агрессии со стороны пациента, в случае возникновения чрезвычайной ситуации. Рабочие места должны содержаться в чистоте и порядке, оснащаться предметами, устройствами и изделиями медицинского назначения, необходимыми для выполнения работником своих должностных обязанностей, с учетом требований главы 3 Межотраслевых правил. Хранение в местах, доступных для пациентов, находящихся в личном пользовании предметов, которые могут быть использованы в качестве оружия, не допускается. Хранение психотропных лекарственных средств осуществляется в сейфах или металлических шкафах, прикрепленных к стене или полу, термолабильных психотропных лекарственных средств — в холодильниках. Сейфы или металлические шкафы должны быть закрыты на замок, ключи от них должны находиться у дежурной медицинской сестры, передаваться по смене, о чем делается соответствующая запись в журнале передачи ключей
К организации общественного питания	В соответствии с п. 143 СанПиН N 107 размещение, планировка, санитарно-техническое состояние и содержание помещений кухни, оборудование, инвентарь, посуда, условия транспортировки, приемки, хранения, переработки, реализации продовольственного сырья и пищевых продуктов и обеспечение безопасных условий труда работников на кухнях, соблюдение ими правил личной гигиены должны соответствовать требованиям ТНПА по организации общественного питания.   Справочно. Основные требования изложены в ТНПА — Санитарных нормах и правилах «Санитарно-эпидемиологические требования для торговых объектов общественного питания», утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15.08.2012 N 128 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Санитарно-эпидемиологические требования для торговых объектов общественного питания» и признании утратившими силу постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17 июля 2009 г. N 84 и от 1 сентября 2010 г. N 118″.   Питание в больничных организациях здравоохранения должно быть разнообразным, соответствовать утвержденным нормам среднесуточного набора продуктов питания для одного пациента и лечебным показаниям по химическому составу, пищевой ценности, набору продуктов, режиму питания. Кроме того, при составлении меню-раскладок должны учитываться основные принципы составления меню диет. Ежедневно на кухне больничной организации здравоохранения должен осуществляться отбор суточных проб каждого приготовленного блюда. Правила отбора приготовленных блюд содержит п. 145 СанПиН N 107. Выдача готовой пищи в больничных организациях здравоохранения должна осуществляться после снятия пробы. Оценку органолептических показателей и качества блюд должна проводить бракеражная комиссия, назначенная администрацией больничной организации здравоохранения. При неудовлетворительных результатах бракеража блюдо к выдаче не допускается. Требования к доставке и транспортировке пищи, а также правила хранения пищевых продуктов установлены п. 147, 148 СанПиН N 107

Охрана труда при оказании психиатрической помощи

Требования по охране труда при оказании психиатрической помощи содержит глава 4 Межотраслевых правил. К работе в организациях, занятых оказанием психиатрической помощи, допускаются работники, прошедшие в установленном законодательством порядке медицинские осмотры, обучение, стажировку, инструктаж и проверку знаний по вопросам охраны труда.

Применять фиксацию должны обученные и владеющие методами фиксации работники.

Правила нахождения работников в психиатрических стационарах, психиатрических отделениях дневного пребывания, стационарных учреждениях социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями), а также в медицинском транспорте приведены в п. 25, 26 Межотраслевых правил.

Временная замена дежурных работников на рабочем месте, уход с рабочего места на короткое время допускается только с разрешения уполномоченного должностного лица нанимателя, в его отсутствие — дежурного медицинского работника.

На рабочих местах работники должны находиться в устойчивой мягкой обуви без каблуков или на низком каблуке с фиксированной пяткой, санитарной одежде в соответствии с нормами оснащения санитарной одеждой работников государственных организаций здравоохранения, за исключением государственных организаций здравоохранения, оказывающих скорую (неотложную) медицинскую помощь, организаций медицинской техники, баз хранения медицинской техники и имущества, установленными постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.03.2012 N 19, техническими нормативными правовыми актами.

Работники с учетом воздействующих на них вредных и (или) опасных производственных факторов обеспечиваются в соответствии с законодательством средствами индивидуальной защиты (см. Инструкцию о порядке обеспечения работников средствами индивидуальной защиты, утвержденную постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 30.12.2008 N 209).

Смена одежды и обуви перед дежурством, прием пищи работниками должны осуществляться в специально оборудованных помещениях вне пределов мест пребывания пациентов.

В п. 31 Межотраслевых правил помимо прочего изложены требования к одежде и внешнему виду работников, их поведению при общении с пациентами, а также к допуску пациентов в служебные помещения.

При оказании психиатрической помощи в своих решениях необходимо руководствоваться медицинскими показаниями, врачебным долгом, рекомендациями врачей-специалистов в области оказания психиатрической помощи.

Для определения степени агрессивности или риска совершения суицида пациентов работники согласно п. 33 Межотраслевых правил используют в поведении пациентов оценку основных параметров, несущих наибольшую информативность, — высказывания и настроение пациентов, их мимику, жесты, поведение.

Работники с учетом применяемых дифференцированных видов и режимов наблюдения среди пациентов должны находиться в положении, исключающем внезапные агрессивные действия. Работникам не допускается находиться среди возбужденных пациентов, стоять спиной по отношению к возбужденному, склонному к агрессии пациенту.

Перечень действий, которые необходимо предпринимать в случаях возникновения нестандартных ситуаций, связанных с возможностью нанесения вреда жизни или здоровью работника в результате поведения пациентов, представлен в п. 35 Межотраслевых правил. После ликвидации такой ситуации уполномоченным должностным лицом нанимателя осуществляется ее служебное расследование, и если причиной конфликта стало неправильное поведение работников — проводится внеплановый инструктаж и (или) внеочередная проверка знаний по вопросам охраны труда, а в необходимых случаях материалы служебного расследования направляются нанимателю для применения мер дисциплинарной ответственности (п. 36 Межотраслевых правил).

Специфические особенности в работе врача-психиатра

Работа врача-психиатра и психотерапевта специфична и отличается от работы врачей других специальностей.

Взаимодействие врача-психиатра с пациентами имеет ряд особенностей.

• Во-первых, для психически больных людей характерен более длительный срок пребывания в стационаре (не менее двух — трех месяцев) по сравнению с соматическими больными; для большинства из них необходим режим занятости.
• Во-вторых, многие больные могут совершать действия, опасные или вредные для них самих или для окружающих, в том числе и для медицинского персонала.
• В-третьих, многие пациенты упорно отказываются от назначаемого им лечения (открыто либо прибегая к различным ухищрениям).

Психологические проблемы у психиатра или психотерапевта могут начинаться при попытках пациентов манипулировать ими. Характер подобных манипуляций разнообразен: от частых звонков врачу в любое время суток по любому поводу, часто несуществующему, до попыток вовлечения терапевта в решение своих семейных, сексуальных, юридических и других проблем. Нередки случаи шантажирования пациентом врача с угрозами совершения суицида. Психотравмирующую ситуацию нередко создает конфликт собственной гуманности врача, сопровождаемый извечным вопросом: можно ли позволить пациенту воспринимать себя как друга? В гуманизме профессии врача уже заложены истоки такой разновидности социального страха, как боязнь отказать в просьбе, сказать «нет». Особенно велика вероятность развития тревожно-депрессивных реакций у врача при попытках пациентов использовать этот фактор в своих манипуляциях.

Стрессогенные факторы в работе врача-психиатра, психотерапевта

Можно выделить следующие стрессогенные факторы в работе врача-психиатра, психотерапевта:

• работа в преимущественно негативном эмоциональном поле, что ведет, с одной стороны, к истощению ресурсов, с другой — к развитию защитных психологических механизмов в виде личностной отстраненности, расширения сферы экономии эмоций и других признаков эмоционального выгорания;
• опасность возникающих осложнений у больных в процессе оказания им помощи, негативные результаты лечения — срывы и рецидивы алкоголизации и наркотизации, смерть пациентов. Во всех этих ситуациях действия врача осуществляются в экстремальных условиях — с необходимостью принимать быстрые и предельно ответственные решения;
• переход проблемы пациента в проблему врача тогда, когда врач теряет веру в эффективность своей работы. Психиатр зачастую не верит в то, что большие психические расстройства (шизофрения, биполярное расстройство) достаточно эффективно лечатся. Часто у врача не хватает терпения к длительным встречам с пациентом без достижения быстрого и стабильного эффекта или излечения, а также времени и знаний для того, чтобы проводить психотерапевтическую работу с каждым больным. В результате он работает лишь на биологическом уровне патологии и постоянно не удовлетворен результатом своей деятельности;
• неполное информирование пациента о перспективах лечения его патологии, что закономерно вызывает недоверие со стороны больного и его родственников. В свою очередь врач также не доверяет больному, проявляет подсознательный страх перед собственным бессилием и серьезным диагнозом больного.

В результате взаимного наложения перечисленных социальных и профессиональных факторов у врачей-психиатров и психотерапевтов начинают формироваться хронический стресс и синдром «эмоционального выгорания».

Причины и проявления профессиональной заболеваемости врачей-психиатров

Можно выделить такие причины профессиональной заболеваемости врачей-психиатров, как:

• влияние психосоциальных факторов (утрата престижности профессии врача, недостаточное финансирование отрасли, отсутствие социальной защиты медицинского персонала);
• высокий уровень рабочего стресса (профессиональный риск, напряженность трудового процесса врача), подверженность воздействию биологических, химических и физических факторов (инфекции, аллергены, токсичные вещества и др.);
• недостаточный уровень осведомленности в вопросах гигиены труда и правовых аспектах врачебной деятельности;
• пренебрежительное отношение врачей к своему здоровью.

Многие врачи-психиатры и психотерапевты лично знакомы с таким понятием, как синдром «эмоционального выгорания» (обусловлен взаимоотношениями в коллективе, особенностями работы с психически больными и т.п.), а также сталкиваются с психастеническими, депрессивными, тревожными расстройствами у своих коллег. Тем не менее в соответствии с вышеупомянутым перечнем профессиональных заболеваний единственной патологией медицинских работников психоневрологических специальностей (неврологов, психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, среднего и младшего медицинского персонала психиатрических клиник), которая может быть признана профессиональной, является невроз. Таким образом, все остальные расстройства психоэмоциональной сферы у врачей могут быть признаны профессионально обусловленными только под маской этого диагноза.

Обеспечение средствами индивидуальной защиты (СИЗ)

Работники с учетом воздействующих на них вредных и (или) опасных производственных факторов обеспечиваются в соответствии с законодательством средствами индивидуальной защиты (п. 29 Межотраслевых правил по охране труда для организаций, занятых оказанием психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями), утвержденных постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.03.2015 N 19/28 (далее — Межотраслевые правила)).

Порядок обеспечения средствами индивидуальной защиты работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, связанных с загрязнением или осуществляемых в неблагоприятных температурных условиях, определен Инструкцией о порядке обеспечения работников средствами индивидуальной защиты, утвержденной постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 30.12.2008 N 209 (далее — Инструкция по обеспечению СИЗ). При решении вопроса об обеспечении средствами индивидуальной защиты работников организаций здравоохранения следует руководствоваться Типовыми отраслевыми нормами бесплатной выдачи средств индивидуальной защиты работникам, занятым в организациях здравоохранения, утвержденными постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 01.09.2008 N 129 (далее — типовые нормы).

Кроме этого, в соответствии с частью второй п. 14 Инструкции по обеспечению СИЗ не включенные в типовые нормы средства индивидуальной защиты выдаются работникам для обеспечения их безопасности в зависимости от воздействующих вредных и (или) опасных производственных факторов на основании аттестации рабочих мест по условиям труда или требований нормативных правовых актов, содержащих требования по охране труда, в том числе технических нормативных правовых актов, со сроком носки до износа.

Работники, осуществляющие выдачу чистого белья и прием грязного белья, обеспечиваются средствами индивидуальной защиты (косынки, перчатки, маски, халаты). Комплекты средств индивидуальной защиты для работы с чистым и грязным бельем должны быть раздельными (п. 56 Санитарных норм и правил «Требования для учреждений социального обслуживания, осуществляющих стационарное социальное обслуживание», утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2013 N 136).

Профессиональные осмотры и инструктаж

Порядок проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу), периодических (в течение трудовой деятельности) и внеочередных медицинских осмотров лиц, поступающих на работу, а также работающих, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда или на работах, для выполнения которых в соответствии с законодательством есть необходимость в профессиональном отборе, установлен Инструкцией о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.04.2010 N 47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь» (далее — Инструкция о проведении медосмотров).

Порядок обучения, стажировки, инструктажа и проверки знаний работающих по вопросам охраны труда установлен Инструкцией о порядке обучения, стажировки, инструктажа и проверки знаний работающих по вопросам охраны труда, утвержденной постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 28.11.2008 N 175 (далее — Инструкция о проведении обучения).

Работы в организациях здравоохранения (амбулаторно-поликлинических, больничных, санаториях и др.), организациях социального обслуживания, пансионатах, связанные с непосредственным обслуживанием больных, относятся к работам, для которых обязательны предварительные, периодические и внеочередные медосмотры с целью предотвращения инфекционных и паразитарных заболеваний (п. 3 приложения 3 к Инструкции о проведении медосмотров).

Периодические медосмотры в соответствии с приложением 3 к Инструкции о проведении медосмотров осуществляются 1 раз в год (п. 12 Инструкции о проведении медосмотров).

Работа в психоневрологических организациях здравоохранения отнесена к работам с повышенной опасностью (п. 69 приложения 1 к Инструкции о проведении обучения). Названная норма распространена и на работников иных организаций, указанных в п. 1 Межотраслевых правил для организаций, занятых оказанием психиатрической помощи.

Перечень профессий рабочих, которые должны проходить проверку знаний по вопросам охраны труда, утверждается руководителем организации на основании требований соответствующих нормативных правовых актов и с учетом типового перечня работ с повышенной опасностью согласно приложению 1 к Инструкции о проведении обучения (часть вторая п. 27 Инструкции о проведении обучения).

Руководитель организации утверждает также соответствующий перечень должностей руководителей и специалистов, отдельных категорий работающих, которые должны проходить проверку знаний по вопросам охраны труда (п. 38 Инструкции о проведении обучения).

Аналогичные подходы определены к организации проведения стажировки по вопросам охраны труда. Руководитель организации с учетом требований соответствующих нормативных правовых актов утверждает перечень профессий рабочих, которые должны проходить стажировку, и устанавливает ее продолжительность (не менее 2 рабочих дней) в зависимости от квалификации рабочих и видов выполняемых ими работ, а также утверждает перечень должностей специалистов, которые должны проходить стажировку, и определяет ее продолжительность (п. 25 и 37 Инструкции о проведении обучения).

Также частью второй п. 24 Межотраслевых правил установлено, что применять фиксацию должны обученные и владеющие методами фиксации работники. При этом под фиксацией понимается временная форма меры физического стеснения, ограничивающая двигательную активность пациента с помощью мягких лент из ткани для рук и ног, применяемая по медицинским показаниям (абзац 3 п. 3 Межотраслевых правил).

Требования при применении меры физического стеснения предусмотрены ст. 35 Закона Республики Беларусь от 07.01.2012 N 349-З «Об оказании психиатрической помощи».

Социально-организационные факторы, препятствующие ухудшению здоровья врачей (имеющие место в развитых странах)

К названным факторам следует отнести такие, как:

• политико-экономическая стабильность (в том числе достойная оплата труда врачей бюджетных и внебюджетных медицинских учреждений);
• строгое соблюдение трудового законодательства и его «прозрачность»;
• совершенствование правовой базы, регламентирующей работу врачей;
• соблюдение строгой отчетности и контроль над проведением профилактических медицинских осмотров медработников;
• внедрение принципов страхования рисков врачебной практики;
• проведение семинаров и тренингов для медработников с освещением вопросов медицины труда и правовых аспектов врачебной деятельности.

Профилактика профессиональной заболеваемости

Гигиена профессиональных отношений должна включать:

• повышение профессиональной мотивации врача;
• установление баланса между затрачиваемыми усилиями и получаемым вознаграждением;
• рациональную организацию рабочего времени;
• проведение корпоративных мероприятий совместно с руководством учреждения для формирования взаимного доверия и положительной рабочей атмосферы в коллективе;
• регулярный и жесткий контроль над соблюдением режимов труда и отдыха со стороны органов санитарно-эпидемического надзора, руководства учреждения и службы охраны труда;
• создание условий для психоэмоциональной разгрузки, снятия рабочего напряжения и поддержания соматического здоровья врачей.

Вовремя выявить врачей, склонных к формированию основных невротических реакций и синдрома «эмоционального выгорания», поможет внедрение в структуру медицинских осмотров нейропсихологического тестирования.

В задачи психотерапевтической работы с врачами входит обучение навыкам рассчитывать и обдуманно распределять производственную нагрузку, переключаться с одного вида деятельности на другой, проще относиться к конфликтам на работе, не пытаться всегда и во всем быть лучшими. Благоприятная психологическая атмосфера вне работы (семья, друзья) и формирование здоровых мотиваций (стремление к соматическому здоровью, отказ от вредных привычек) в значительной мере снижают риск развития психоэмоциональных нарушений у врачей.

Очень важно на этапе подготовки научить врачей-интернов профилактическим мероприятиям и ознакомить будущих практикующих врачей-психиатров и психотерапевтов с особенностями предстоящей работы. Важно знать, что неумение общаться с больными в состоянии суженного сознания, в опьянении, в психозе, столкновение с хамством, психологическим манипулированием больных и их родственников, языковые и нравственно-этические барьеры не только осложняют работу врача, но и являются основой для разочарований и фрустраций — пусковых механизмов эмоционального выгорания. Пополнение знаний по клинической психологии, развитие коммуникативных навыков, тренинги помогают приспособиться к этим факторам.

Помочь специалисту в данном случае можно только при комплексном применении дидактических (обучающих семинаров и тренингов) и психокоррекционных, психотерапевтических мероприятий.

В целях успешной профилактики утомления и благоприятного воздействия на психоэмоциональное состояние рекомендуется гигиеническое благоустройство врачебных кабинетов. Особенно это касается освещенности, цветового оформления.

Так как работа психиатров и психотерапевтов является большей частью сидячей, то врачам данного профиля можно рекомендовать производственную гимнастику, направленную на оздоровление и повышение работоспособности, а также на обеспечение активного отдыха в процессе трудовой деятельности. Особенно важна физкультурная пауза — комплекс из простых упражнений (ее проводят в паузах между работой с целью включения в активное состояние мышц, не участвующих при производственных процессах, и расслабления мышц, выполняющих большую нагрузку, а также восстановления подвижности позвоночника). Продолжительность физкультурной паузы составляет 5 — 7 минут; в течение рабочего дня ее можно повторять.